En México hay anualmente cerca de 5,000-6,000 nuevos casos de cáncer en niños entre 0-18 años1. Además, el cáncer es la primera causa de muerte por enfermedad en niños de 1-15 años. La probabilidad de supervivencia a 5 años reportada en México es cercana al 50%1 (umbral internacional, 84%)2 y la muerte (prevenible) relacionada al tratamiento es del 12% (5-25%; estándar <2%)3,4 Dicha mortalidad es altamente influenciada por infecciones, otras toxicidades, y abandono a tratamiento1,5,6.
Existen prácticas basadas en evidencia que han demostrado reducir la mortalidad y morbilidad relacionada al tratamiento: a saber, la implementación de escalas de valoración de alerta temprana7, enfermero educador8, medidas de prevención y control de infecciones9, administración oportuna de antibióticos en pacientes con neutropenia febril10, administración segura de quimioterapia8, apoyo psicosocial para asegurar adherencia al tratamiento11, manejo del dolor12 y mejoras en la infraestructura para banco de sangre para prevenir y abordar la hemorragia.
La carpeta de iniciativas de MAS contempla proyectos en la mayor parte de estas áreas y la optimización en algunas de estas terapias de apoyo ya ha logrado tener un impacto positivo en supervivencia y en la toxicidad asociada al tratamiento en los pacientes pediátricos con cáncer en centros de la red4,9,10.
¿Qué es la Hora Dorada y por qué es importante?
La colaborativa utilizó la metodología de mejora continua y el modelo colaborativo denominado “Breakthrough Series” del Institute for Healthcare Improvement (IHI) que ha demostrado promover la mejora y el aprendizaje rápido a gran escala a través de la colaboración entre equipos de diferentes entornos, instituciones y organizaciones.
La primera Colaborativa MAS evidenció la factibilidad, utilidad, aceptabilidad, y relevancia de la metodología en el diverso contexto de instituciones de salud que existen en México y demostró la utilidad del proyecto “Hora Dorada” como proyecto ancla para la creación de capacidad y experiencia en implementación de proyectos de mejora de la calidad en la práctica. Finalmente, mostró el valor de su estructura para producir resultados, aún ante el nivel de incertidumbre sin precedente generado por el contexto nacional y la pandemia de COVID-19 durante el 2020.
Acerca de la 1ra Colaborativa MAS – Hora Dorada
La primera “Colaborativa MAS – Hora Dorada” es uno de los ejemplos de éxito de la red. Ésta resultó del trabajo en conjunto entre las organizaciones participantes de este proyecto. La Colaborativa integró a 23 hospitales y cerca de 150 profesionales de la salud mexicanos, quienes trabajaron voluntariamente por 18 meses, entre mayo de 2019 y noviembre de 2020, para lograr una meta compartida: aumentar en un 50% el porcentaje de pacientes hemato-oncológicos pediátricos febriles (HOPf) que se presentan a urgencias (o equivalente) y reciben la primera dosis de antibióticos en un tiempo igual o menor a 60 minutos; un estándar de calidad.2.3 1er Colaborativa MAS – Hora Dorada: Minutos que Salvan Vidas.
La primera “Colaborativa MAS – Hora Dorada” es uno de los ejemplos de éxito de la red. Ésta resultó del trabajo en conjunto entre las organizaciones participantes de este proyecto. La Colaborativa integró a 23 hospitales y cerca de 150 profesionales de la salud mexicanos, quienes trabajaron voluntariamente por 18 meses, entre mayo de 2019 y noviembre de 2020, para lograr una meta compartida: aumentar en un 50% el porcentaje de pacientes hemato-oncológicos pediátricos febriles (HOPf) que se presentan a urgencias (o equivalente) y reciben la primera dosis de antibióticos en un tiempo igual o menor a 60 minutos; un estándar de calidad.2.3 1er Colaborativa MAS – Hora Dorada: Minutos que Salvan Vidas.
Resultados de la 1ra Colaborativa MAS – Hora Dorada
Entre mayo de 2019 y noviembre de 2020 se documentaron 1,662 visitas a urgencias de pacientes hemato-oncológicos febriles (HOPf). De estas visitas, en 1,218 (73.3%) ocasiones se administró la primera dosis de antibiótico en un tiempo menor o igual a 60 minutos (≤60 min) desde la evaluación inicial en urgencias (o equivalente). En la Figura 1 se pueden observar los datos a través del tiempo y el aumento paulatino en el indicador de resultado poco después del inicio de la colaborativa, así como el logro de estabilidad en el indicador para febrero de 2020.
Figura 1. Porcentaje de pacientes HOPf que reciben antibiótico en ≤60min
También es importante notar el descenso abrupto en el volumen de datos reportados que inicia en abril de 2020, en el contexto de la pandemia de COVID-19. El descenso ocurrió por una combinación de reducción en el reporte por parte de los centros participantes (algunos tuvieron interrupciones intermitentes o permanentes en la recolección de datos) y una reducción de los pacientes con fiebre atendidos en urgencias debido a los cambios en el flujo de pacientes por el hospital.
Para el análisis de los indicadores clínicos de impacto, se tomó una muestra de los centros con mejor calidad de datos ya que los eventos de interés son de baja frecuencia y muy sensibles a errores de reporte. En dicha muestra se observaron 33/912 (3.16%) eventos de muerte en pacientes HOP que presentaron a urgencias con fiebre, 125/919 (13.60%) eventos de sepsis, 43/915 (4.70%) de traslados a la unidad de cuidados intensivos, y 72/888 (8.10%) intervenciones de cuidado crítico. Al estratificar estos resultados y comparar los pacientes en quienes se logra administrar la primera dosis del antibiótico en ≤60min y quienes no, se observa el impacto clínico de la intervención. Al administrar el antibiótico en ≤60min, la mortalidad de los pacientes disminuye de 5.05% a 3.27% y la sepsis disminuye de 18.9% a 12.4%. No se observó una diferencia en los indicadores de traslados a cuidados intensivos o intervenciones críticas, posiblemente debido a la reducción de datos y/o cambios en el acceso a estos servicios en el contexto de la pandemia. La figura 2 muestra estos resultados en gráficos de frecuencia cumulativa.
Figura 2. Comparación de mortalidad (izquierda) y sepsis (derecha) en pacientes HOPf quienes reciben o no el antibiótico en ≤60min
En cuanto a otros indicadores de proceso y balance, el tiempo entre la primera evaluación y la administración de antibióticos (TTA) se redujo de una media de 147 minutos al inicio de la colaborativa a 65 minutos durante la colaborativa. Adicionalmente, se observó un aumento en la adherencia a la guía institucional (de 37% a 70%), un aumento en obtención de hemocultivo en las primeras 24 horas (de 32% a 72%) y un aumento paulatino en la satisfacción de los profesionales de salud en las unidades con el proyecto (de 50% a 100%). La trayectoria de estos resultados se muestra en los gráficos de tendencia y control de las Figuras 3 y 4.
Figura 3. Tiempo entre la primera evaluación y la administración de antibióticos (izquierda) y la adherencia a la guía institucional (derecha)
Figura 4. Obtención de hemocultivo en las primeras 24 horas (izquierda) y satisfacción de los profesionales de salud de las unidades con el proyecto (derecha)
Finalmente, dado que la mortalidad es un evento de baja frecuencia, evaluamos la mortalidad utilizando el indicador días entre eventos de mortalidad (en vez de tasa de mortalidad por días hospitalización, la cual resultó inestable debido al volumen de eventos en centros medianos y pequeños). La media de los días entre eventos fue de 12 días para los 18 meses de implementación, 4.7 días entre junio y principios de agosto de 2019, y 19 días a partir de agosto de 2019. En la Figura 5, se puede observar cómo los días entre muertes aumentan a mediados de agosto de 2019 (tres meses después del inicio de la colaborativa) y se mantienen sobre una media de 12 días entre evento hasta abril de 2020, cuando ocurre un descenso abrupto (producto de la pandemia). Poco después, a partir de mayo 2020 el dato vuelve a mejorar. Esto permite recalcular la media a partir de agosto de 2019 y obtener medidas basales y de referencia para la segunda colaborativa. Los días entre eventos son muy sensibles al volumen, por lo que la mejora observada a partir de mayo de 2020 no es atribuible a la colaborativa. Es muy probable que se deba a la reducción de reportes de mortalidad producto de la pandemia. Sin embargo, el periodo de junio a julio de 2019 y el periodo de agosto de 2019 a marzo de 2020 muestran cómo la intervención (Hora Dorada) reduce el número de eventos de mortalidad y aumenta el tiempo entre eventos de mortalidad en las instituciones de salud participantes.
Figura 5. Días entre eventos de mortalidad
Referencias
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