La 2a Colaborativa MAS - Hora Dorada: minutos que salvan vidas es una oportunidad para mejorar la calidad de la atención de los niños con cáncer y reducir la morbimortalidad asociada a su tratamiento, a través de la implementación de proyectos de mejora en la práctica con evidencia de factibilidad y efectividad en México y capacitación de vanguardia.
St. Jude Children's Research Hospital, México en Alianza con St. Jude, Casa de la Amistad para Niños con Cáncer y el Institute for Healthcare Improvement, los invitan a sumarse a esta 2ª Colaborativa MAS “Hora Dorada: Minutos que salvan vidas”.
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Quiénes somos
Quiénes somos
El trabajo de St. Jude Global en México inició en el año 2016 con el objetivo de aumentar y transformar las colaboraciones del hospital St. Jude Children’s Research Hospital (St. Jude) con las instituciones que proveen cuidado en hemato-oncología pediátrica en México. Al momento, St. Jude llevaba más de 20 años trabajando bajo el modelo de hermanamiento con unidades de hemato-oncología pediátrica en Culiacán, Guadalajara y Tijuana. En el 2016, ocho instituciones de salud mexicanas, una fundación local Casa de la Amistad para Niños con Cáncer, I.A.P., representantes del Ministerio de Salud de México y St. Jude iniciaron el codiseño de una estrategia para mejorar la supervivencia de los niños con cáncer en México. El resultado fue la creación de una red de colaboración, multidisciplinaria, multicéntrica, e intersectorial, denominada México en Alianza con St. Jude (MAS│+).
El lema de la red MAS es “Un país, una meta; unidos somos MAS" y su misión es mejorar la calidad de la atención y la supervivencia de los niños con cáncer en México a través de la colaboración multicéntrica y la innovación en la prestación de atención al paciente, la educación y la investigación. El número de instituciones en la red ha crecido rápidamente desde su inicio para dar cabida a más de 30 instituciones activas y 15 instituciones en proceso de incorporación, una variedad de partes interesadas, e inclusión del equipo multidisciplinario necesario para lograr el objetivo.
El enfoque la red para mejorar la calidad de la atención y la supervivencia de los niños con cáncer implica fomentar las siguientes cuatro estrategias: (1) más colaboración, (2) más evidencia, (3) más modernización y (4) más calidad. En el 2019, el Programa Regional de México de St. Jude y el Instituto para el Mejoramiento de la Salud (IHI, por sus siglas en inglés), con el apoyo incondicional de Casa de la Amistad para Niños con Cáncer, I.A.P., unieron esfuerzos para fortalecer el pilar “más calidad” de la red mediante el codiseño y coproducción de la “1ra Colaborativa MAS por los niños con cáncer en México”. El proyecto “Hora Dorada” fue el proyecto ancla de la colaborativa, la cual se condujo entre mayo de 2019 y noviembre de 2020 e integró a 23 instituciones de salud y cerca de 150 profesionales que trabajaron voluntariamente para lograr que los niños con cáncer que se presentaran con fiebre a urgencias recibieran tratamiento efectivo y oportuno.
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Visión y Meta
Visión general de la 2a Colaborativa MAS
La 2a Colaborativa MAS “Hora Dorada: Minutos que salvan vidas” resulta del trabajo en conjunto entre las partes que codiseñaron y coprodujeron la primera colaborativa y su firme deseo de mejorar la calidad de la atención y la supervivencia de los niños con cáncer en México. La colaborativa pretende lograr que los niños con cáncer que se presenten con fiebre al servicio de urgencias (o equivalente) reciban un tratamiento empírico oportuno y efectivo, lo cual reduce el riesgo de complicaciones infecciosas severas asociadas al tratamiento, provee una atención centrada en el paciente, y optimiza la atención.
La segunda colaborativa integrará a 80 instituciones de salud de México que voluntariamente trabajarán para lograr una meta común entre noviembre de 2021 y mayo de 2023. La invitación será abierta, dando prioridad a instituciones de atención de la Secretaría de Salud, ya sea estatal o federal, sin importar su volumen de pacientes o estatus de afiliación con la red MAS. Adicionalmente, dará cabida a instituciones de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), predominantemente estatales, y entidades privadas sin fines de lucro, como el Hospital Infantil Teletón de Oncología y el Centro Médico ABC, cuyo volumen de pacientes con cáncer infantil sea >30 casos nuevos por año. La segunda colaborativa utilizará nuevamente la metodología de mejora continua y el modelo colaborativo del IHI que ha demostrado promover la mejora y el aprendizaje rápido a gran escala a través de la colaboración entre diferentes equipos de diferentes entornos, instituciones y organizaciones (ver Anexo 1 para más detalles del IHI y su metodología).
El alcance multicéntrico e intersectorial, la metodología, las oportunidades de formación para profesionales y directivos, y el acompañamiento propuesto permiten plantear la posibilidad de contribuir a mejorar la calidad de la atención de los niños con cáncer a nivel nacional.
Figura 6. Potencial alcance de la 2a Colaborativa MAS tomando en cuenta los centros que ya están involucrados en MAS y las Unidades Médicas Acreditadas que serán invitadas
Meta de la Colaborativa
La meta específica de la “2a Colaborativa MAS” consiste en aumentar el porcentaje de pacientes hemato-oncológicos pediátricos con fiebre (HOPf) que se presentan a urgencias (o equivalente) y reciben la 1ra dosis de antibiótico en un tiempo ≤60 min de una media basal cercana al 40% a una media de ≥70% en las 80 instituciones que atienden a niños con cáncer en México y participen de la segunda colaborativa, entre noviembre de 2021 y mayo de 2023.
Estructura de la Colaborativa
La colaborativa se llevará a cabo en un periodo de 24 meses y se divide en 4 períodos o etapas:
- Planeación (3 meses)
- Reclutamiento (3 meses)
- Implementación (18 meses)
- Difusión (indefinido)
Como se ilustra en la Figura 7, la etapa de planeación incluye el planteamiento del problema (tomando en cuenta la evaluación de las experiencias previas), la formación de coaches mexicanos que apoyen el acompañamiento de los centros durante la segunda colaborativa (dado el aumento en volumen de centros) y el refinamiento de la teoría de cambio y estrategia de medición (mediante revisión de los resultados de la primera colaborativa con un panel de expertos).
El reclutamiento incluye identificar e invitar a participar a equipos e instituciones y llevar a cabo llamadas informativas que expliquen el “trabajo previo” necesario para la participación. Durante esta fase se explica a las instituciones la meta y se apoya en comunicación con directivos y selección de participantes para las actividades. Se exhorta a los equipos a crear un equipo multidisciplinario que integre a por lo menos una persona con rol institucional, ya sea en calidad, enseñanza o dirección.
La etapa de implementación incluye tres Sesiones de Aprendizaje Virtuales (SAV) y tres Periodos de Acción (PA) (Figura 6). Las SAV son los espacios para compartir experiencias y promover el aprendizaje. Idealmente se llevan a cabo en formato presencial, sin embargo, debido a la pandemia las hemos planificado en formato virtual. Si el contexto lo permite, consideraremos llevar a cabo alguna de las SAVs en formato presencial. Durante los PA los miembros del equipo trabajan dentro de los hospitales para probar e implementar las ideas de cambio, comparten los resultados mediante reportes de progreso mensuales y permanecen en contacto con el equipo operativo y facultativo de IHI, MAS, CLDA y St. Jude.
Durante la etapa de implementación ocurre la captura de datos en forma prospectiva en una plataforma común (Simple QI), lo cual permite a cada equipo de mejora evaluar mensualmente los resultados locales con sus coaches y recibir apoyo técnico para la correcta aplicación de la estrategia de medición e interpretación de los resultados, y al equipo operativo evaluar y comunicar el progreso agregado de la colaborativa con los participantes y actores. Los primeros 4-6 meses servirán de línea base. El periodo a partir de la primera SAV marcará el inicio de las actividades de mejora y la recolección conjunta continuará hasta el cierre en mayo de 2023. Cada institución trabajará en mecanismos para sostener la recolección de datos a largo plazo (más allá del periodo de implementación la colaborativa) y MAS mantendrá un tablero de indicadores de calidad para fomentar la continuidad del reporte, las actividades de calidad, y las actividades académicas.
Al inicio de la etapa de implementación usaremos la herramienta “Model for Understanding Success in Quality” (MUSIQ”) para documentar el estatus de factores de contexto que se asocian con el potencial de éxito de las iniciativas de mejora. A partir de la SAV2, usamos la herramienta de planeación y monitoreo de sostenibilidad desarrollada por el “National Health Sevice” (NHS) de Inglaterra.
El coaching de los equipos y las llamadas virtuales mensuales iniciarán desde la teleconferencia de lanzamiento en noviembre 2021 y continuarán hasta el cierre de la colaborativa en mayo de 2023. Las sesiones de coaching duran 1 hora y ocurren mensualmente. A las sesiones asiste mensualmente todo el equipo de mejora (usualmente ≥5 personas, incluyendo al líder local del proyecto) y el coach.
En ocasiones asisten también miembros del equipo de St. Jude o alguno de los facultativos. El líder de MAS debe ser convocado a participar por lo menos cada 3 meses, al igual que los directivos. Los equipos de mejora pueden estar juntos en un salón o cada uno conectarse individualmente. El coach siempre se conecta virtualmente dado que siempre es externo y remoto a la institución.Las oportunidades de formación iniciarán con un curso denominado “Quality Improvement Practicum”, el cual será ofrecido en español a 500 participantes (5-6 profesionales de cada uno de los 80 equipos) en formato virtual. El curso consiste en cinco sesiones virtuales autodidactas y cinco sesiones virtuales en tiempo real con los facultativos.
Adicionalmente estamos contemplando ofrecer nuevamente el curso “Ciencia de la Mejora en la Práctica” a 100 participantes que demuestren interés y tiempo para profundizar en estos temas.Finalmente, la colaborativa contempla oportunidades de formación para los directivos mediante una serie de sesiones ejecutivas cada 3-4 meses en las que se presentan los avances de la colaborativa y se trabaja el contenido de la ciencia de la mejora que es relevante para los directivos.
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Resultados de la 1<sup>a</sup> Colaborativa MAS
Resultados de la 1ra Colaborativa MAS – Hora Dorada
Entre mayo de 2019 y noviembre de 2020 se documentaron 1,662 visitas a urgencias de pacientes hemato-oncológicos febriles (HOPf). De estas visitas, en 1,218 (73.3%) ocasiones se administró la primera dosis de antibiótico en un tiempo menor o igual a 60 minutos (≤60 min) desde la evaluación inicial en urgencias (o equivalente). En la Figura 1 se pueden observar los datos a través del tiempo y el aumento paulatino en el indicador de resultado poco después del inicio de la colaborativa, así como el logro de estabilidad en el indicador para febrero de 2020.
Figura 1. Porcentaje de pacientes HOPf que reciben antibiótico en ≤60min
También es importante notar el descenso abrupto en el volumen de datos reportados que inicia en abril de 2020, en el contexto de la pandemia de COVID-19. El descenso ocurrió por una combinación de reducción en el reporte por parte de los centros participantes (algunos tuvieron interrupciones intermitentes o permanentes en la recolección de datos) y una reducción de los pacientes con fiebre atendidos en urgencias debido a los cambios en el flujo de pacientes por el hospital.
Para el análisis de los indicadores clínicos de impacto, se tomó una muestra de los centros con mejor calidad de datos ya que los eventos de interés son de baja frecuencia y muy sensibles a errores de reporte. En dicha muestra se observaron 33/912 (3.16%) eventos de muerte en pacientes HOP que presentaron a urgencias con fiebre, 125/919 (13.60%) eventos de sepsis, 43/915 (4.70%) de traslados a la unidad de cuidados intensivos, y 72/888 (8.10%) intervenciones de cuidado crítico. Al estratificar estos resultados y comparar los pacientes en quienes se logra administrar la primera dosis del antibiótico en ≤60min y quienes no, se observa el impacto clínico de la intervención. Al administrar el antibiótico en ≤60min, la mortalidad de los pacientes disminuye de 5.05% a 3.27% y la sepsis disminuye de 18.9% a 12.4%. No se observó una diferencia en los indicadores de traslados a cuidados intensivos o intervenciones críticas, posiblemente debido a la reducción de datos y/o cambios en el acceso a estos servicios en el contexto de la pandemia. La figura 2 muestra estos resultados en gráficos de frecuencia cumulativa.
Figura 2. Comparación de mortalidad (izquierda) y sepsis (derecha) en pacientes HOPf quienes reciben o no el antibiótico en ≤60min
En cuanto a otros indicadores de proceso y balance, el tiempo entre la primera evaluación y la administración de antibióticos (TTA) se redujo de una media de 147 minutos al inicio de la colaborativa a 65 minutos durante la colaborativa. Adicionalmente, se observó un aumento en la adherencia a la guía institucional (de 37% a 70%), un aumento en obtención de hemocultivo en las primeras 24 horas (de 32% a 72%) y un aumento paulatino en la satisfacción de los profesionales de salud en las unidades con el proyecto (de 50% a 100%). La trayectoria de estos resultados se muestra en los gráficos de tendencia y control de las Figuras 3 y 4.
Figura 3. Tiempo entre la primera evaluación y la administración de antibióticos (izquierda) y la adherencia a la guía institucional (derecha)
Figura 4. Obtención de hemocultivo en las primeras 24 horas (izquierda) y satisfacción de los profesionales de salud de las unidades con el proyecto (derecha)
Finalmente, dado que la mortalidad es un evento de baja frecuencia, evaluamos la mortalidad utilizando el indicador días entre eventos de mortalidad (en vez de tasa de mortalidad por días hospitalización, la cual resultó inestable debido al volumen de eventos en centros medianos y pequeños). La media de los días entre eventos fue de 12 días para los 18 meses de implementación, 4.7 días entre junio y principios de agosto de 2019, y 19 días a partir de agosto de 2019. En la Figura 5, se puede observar cómo los días entre muertes aumentan a mediados de agosto de 2019 (tres meses después del inicio de la colaborativa) y se mantienen sobre una media de 12 días entre evento hasta abril de 2020, cuando ocurre un descenso abrupto (producto de la pandemia). Poco después, a partir de mayo 2020 el dato vuelve a mejorar. Esto permite recalcular la media a partir de agosto de 2019 y obtener medidas basales y de referencia para la segunda colaborativa. Los días entre eventos son muy sensibles al volumen, por lo que la mejora observada a partir de mayo de 2020 no es atribuible a la colaborativa. Es muy probable que se deba a la reducción de reportes de mortalidad producto de la pandemia. Sin embargo, el periodo de junio a julio de 2019 y el periodo de agosto de 2019 a marzo de 2020 muestran cómo la intervención (Hora Dorada) reduce el número de eventos de mortalidad y aumenta el tiempo entre eventos de mortalidad en las instituciones de salud participantes.
